Pojištění bez doplatků ušetří peníze za lékaře. Ale pozor, má to svá omezení a skryté náklady

Australané v letech 2023-2024 utratili 44 miliard australských dolarů z vlastní kapsy za zdravotní péči, což představuje průměrně 1 636 dolarů na osobu ročně. Tyto průměry však maskují skutečný problém: náklady se soustřeďují u lidí, kteří využívají soukromý systém.

Australané v letech 2023-2024 utratili 44 miliard australských dolarů z vlastní kapsy za zdravotní péči, což představuje průměrně 1 636 dolarů na osobu ročně. Tyto průměry však maskují skutečný problém: náklady se soustřeďují u lidí, kteří využívají soukromý systém. Jediná hospitalizace s více specialisty může snadno vygenerovat tisíce dolarů v doplatcích, z nichž mnohé jsou neočekávané.

Mezi běžné příklady doplatků patří anesteziolog, který si účtuje výrazně nad rámec sazebníku Medicare (pacienti si svého anesteziologa zřídka vybírají, takže tento účet často přichází jako překvapení), chirurgický asistent, jehož poplatky pojišťovna nekryje, nebo konzultující specialisté, kteří si během hospitalizace účtují více než úhrada z Medicare a neúčastní se dohody „bez doplatku“ s pojišťovnou pacienta. Základním problémem je, že poplatky specialistů v Austrálii nejsou regulovány, což znamená, že lékaři si mohou účtovat, co chtějí. Není divu, že soukromě pojištění Australané hledají levnější nebo předvídatelnější možnosti.

Systém „bez doplatku“ (no gap) znamená, že pacient neplatí nic z vlastní kapsy za poplatky lékaře, ale pouze v případě, že lékař souhlasil s účastí v programu pojišťovny. Obvykle Medicare hradí 75 % sazebníku Medicare (poplatek stanovený australskou vládou za určité služby) a pojišťovna zbývajících 25 %. Pokud si lékař účtuje více, rozdíl hradí pacient. V rámci dohody „bez doplatku“ pojišťovna platí zúčastněným lékařům dohodnutou sazbu výměnou za to, že pacientům neúčtují nic navíc. To eliminuje překvapivé účty za danou službu, což je důležité u plánovaných zákroků, kde si lze chirurga vybrat předem. Pacient je však omezen na lékaře v preferované síti pojišťovny. Pokud preferovaný chirurg nebo přidělený anesteziolog v programu není, pacient opět platí z vlastní kapsy. Systém „bez doplatku“ navíc pokrývá pouze poplatky lékařů; poplatky za nemocniční pokoj, operační sál a protetické pomůcky mohou stále generovat doplatky v závislosti na plánu. Důležité je také rozlišovat ambulantní péči – konzultace u specialisty před nebo po zákroku v soukromé ordinaci. Soukromé pojišťovny jsou ze zákona vyloučeny z úhrady těchto návštěv. U ambulantních konzultací Medicare hradí 85 % sazebníku. Pokud si specialista účtuje více, což většina dělá, pacient hradí celý doplatek z vlastní kapsy, bez jakéhokoli pojištění. To může snadno dosáhnout několika stovek dolarů za návštěvu a rychle se sčítá, pokud je nutná dlouhodobá specialistická péče.

Co je to systém „známého doplatku“?

Systém „známého doplatku“ (known gap) představuje kompromis. Lékař si účtuje nad rámec sazebníku, ale pojišťovna stanoví strop pro to, co pacient zaplatí – obvykle do 500 dolarů za službu – a pacient je o této částce informován před zákrokem. Do programů „známého doplatku“ se zapojuje více lékařů než do programů „bez doplatku“, protože si stále mohou účtovat nad rámec sazebníku. To znamená větší výběr pro spotřebitele, kteří navíc předem vědí, kolik zaplatí. Když je však zapojeno více specialistů (chirurg, anesteziolog, asistent), tyto zastropované doplatky se sčítají. Systém „známého doplatku“ sice snižuje překvapení, ale neodstraňuje náklady. Pojišťovny mají na takových dohodách jasný finanční zájem. Vyjednáváním dohodnutých sazeb s lékaři omezují svou odpovědnost a mají předvídatelné náklady. Velké pojišťovny s miliony členů mají skutečnou vyjednávací sílu. Lékaři, kteří chtějí mít přístup k jejich pacientům, mají motivaci se k programu připojit, a to i za sazby nižší, než by si jinak účtovali. To přesouvá cenovou sílu od jednotlivých specialistů k velkým pojišťovnám. Pro pacienty zúčastněných lékařů to může znamenat nižší náklady, ale také to znamená, že pojišťovny mají rostoucí vliv na to, které lékaře mohou pacienti navštívit bez finanční penalizace. Spojené státy mají „řízenou péči“, která je dominantním modelem zdravotní péče po desetiletí. Zde pojišťovny budují sítě preferovaných poskytovatelů a finančně penalizují pacienty za to, že jdou mimo ně. Australský systém je však odlišný. Má univerzální zdravotní péči prostřednictvím Medicare a soukromé zdravotní pojištění existuje vedle ní. S australskými systémy „bez doplatku“ nebo „známého doplatku“ lze stále navštívit jakéhokoli specialistu s využitím soukromého zdravotního pojištění, ale za ty mimo síť pojišťovny se může platit více.